BEHANDELINGEN

Maak uw keuze

MAAK EEN AFSPRAAK

Uw voornaam*

Achternaam*

E-mail*

Telefoon of mobiel nummer*

Selecteer, plan een datum:

Voorkeur tijdstip*:

Aantal personen:

Welke behandeling wilt u reserveren:*

Uw promotiecode (indien geldig):

Aanmelden nieuwsbrief?

Bevestig mijn reservering via*:
 Telefoon SMS Email

Hoe heeft u ons gevonden?:

Opmerking:

Uw afspraak is pas definitief nadat wij dit aan u bevestigd hebben! Klik op verzenden en het berichtje 'Hartelijk dank voor uw reserveringsaanvraag' verschijnt automatisch op het scherm!



dr-scrammek-dreamz

VERJONGINGSFICHE DR. MED. CHRISTINE SCHRAMMEK

Deze gegevens worden ultsluitend intern aangewend om voor u een optimaal levensstijl verjongings- en ontspanningsresultaat te ontwikkelen.

Uw voornaam*

Uw achternaam*

Uw adres*

Uw e-mail*

Uw telefoon of mobiel nummer*

Uw geboortedatum*

Uw gewicht*

Uw lengte*

Uw beroep*

Rookt u*

Consumeert u koffie/thee:

Hoeveelheid*

Hoeveelheid zoutverbruik:

Hoeveelheid suikervebruik*

Moeite verteerbare voeding? Indien JA, welke.*

Bent u allergisch voor sommige voeding? Indien JA, welke.*

In medische behandeling voor? Indien JA, leg uit.*

Hebt u last van wintermoeheid?*

Andere kwaaltjes?

Neemt u momenteel medicatie? Indien JA, Welke?

Hoe hebt u dit instituut leren kennen?

Welke produkten gebruikt u thuis ('s morgens, 's avonds) ?

Welke ervaring hebt u tot nu toe met deze produkten:

Welke huidproblemen hebt u?

Wat zijn uw verwachtingen (doel)?

Hoe stelt a zich uw thuisverzorging voor?
 Reiniger Tonic Scrub/peeling Dagcreme Nachtcreme Masker

Lijdt u aan herpes simplex (koortsblaasjes)?

Lijdt u aan een ziekte ? Indien ja, welke.

Neemt u hormonen?

Neemt u op het ogenblik cortisone in zalf of in tabletten?

Neemt u op het ogenblik vitamine A-zuur in zalf of in tabletten?

Werd u met fruitzuren behandeld ? Indien ja wanneer voor het laatst?

Hebt u al een medische laserbehandeling laten uitvoeren ? Indien ja, wanneer.

Hebt u onlangs botox laten inspuiten en/of plastische ingrepen ondergaan?

Uw andere opmerkingen (Indien aanwijzig)